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CIRROSE

Classificação funcional da insuficiência hepática:

Escore de child -Pugh (para estadiar a gravidade da doença hepática)

 

Ponto    1

 3

Albumina

 serica(g/dl) 

>3,5  2,8-3,5 

<2,8

Ascite    não    fácil controle

refratária

Bilirrubina

 serica (ml/dl)  

<2,0  2,0-3,0

>3,0

Encefalopatia

grau     

nenhum  1-2

3-4

Prolongamento

 do TP(s)  

  1a 3 (70%) 4a10   (40-70%) 

>10 (<40%)

 

interpretação

Grau A: comprometimento minimo:ate 6 pontos

Grau B: comprometimento moderado:ate 7 a 9 pontos

Grau C: comprometimento severo:10 pontos ou mais

 

Manejo da ascite  no paciente  cirrotico

1. Dieta hipossodica

2g de Na = 86mEq Na

5g de sal = 85mEq Na)

2. Restriçao hidrica quando  houver hiponatremia (<120mEq/l)

4. Antibiótico (se sinais de infecçao peritoneal ate chegar os exames: Cefotaxima (CLAFORAM) 1g EV 6/6h

3. Balanço hidrico total  e controle de diurese

4. Repouso no leito

5. Peso diario

                ascite e edema periferico= redução diaria do  peso deve ser de no maximo 1500g

                apos absorção  do edema  periferico= reduçao deve ser limitada a 700g/dia (capacidade absortiva so peritoneo) para evitar desequilíbrio hemodinamico por hipovolemia

6. Diureticos

                Espironolactona(ALDACTONE)

e o diuretico preferido. Iniciar com 100mg e se necessaria aumentar 100mg a cada 3-5 dias ate a dose maxima de 400mg {o efeito terapêutico inicia apos 5-7 dias}. Monitorar K+ serico, pelo risco de hipercalemia.

                Furosemida(LASIX)

iniciar com 40mg VO. Dose maxima de 160mg {de preferência VO e dose unica}. Monitorar funçao renal e eletrolitos {evitar furosemida EV}. Pode precipitar encefalopatia hepatica.

7. Ascite  refrataria

                Compreende os 10% dos que nao respondem ao tratamento clinico, de-se tentar

                Paracentese terapêutica. E indicada em qualquer momento da terapia quando  houver ascite tensa e/ou disfunçao respiratória (cada 1 litro de ascite repor 10g de abumina).

                TIPS. Shunt portossistemico intra-hepatico via transjugular

                Transplante  hepático: criterios para insuficiência hepática fulminante:

 

LONDRES (O'Grady modificada)

Condições 1

( ) INR > 6,5

Condições 2 (deve satisfazer as tres condições abaixo)

( ) ictericia anterior a encefalopatia pelo menos 7 dias

( ) INR > 3,5

( ) bilirrubina >17mg/100ml (300 micromol/l)

CLICHY (deve satisfazer as duas condições abaixo)

( ) encefalopatia grau III ou IV

( ) fator V < 20% (idade < 30 anos)

     ou< 30% (idade >30)

 

Peritonite bacterana espontânea

Ocorre no paciente cirrotico com ascite, freqüentemente sem sintomas abdominais de peritonite ou febre. Pode atuar como fator de descompensaçao hepática e evoluir para sepse. Todo paciente cirrotico com 1°episódio de ascite  e/ou deterioração  clinica deve ser puncionado.

Diagnóstico: liquido ascitico com mais de 250 neutrofilos/ml e ou mais de 500 leucocitos/ml justificam o inicio da terapia antimicrobiana.

O gram e pouco sensivel (10%) e a cultura pode ser diagnóstica quando isolar o agente infeccioso e conseqüentemente auxiliara na escolha ou troca do antibiótico.

                contagem leucocitaria elevada, DHL>1.000 UI, glicose baixa e flora polimicrobiana no gram sugerem peritonite bacteriana secundaria, necessitando avaliação  cirurgica.

Tratamento: o paciente  deve ser hospitalizado. Iniciar empiricamente com cefalosporina de 3° geraçao, como ceftriaxone 1g EV 12/12h e reavaliar o esquema terapeutico conforme a identificaçao do agente  infeccioso e o teste de sensibilidade  aos antibióticos. Tratar por 7 dias. Em 48h de tratamento, pode-se repetir a paracentese  para contagem celular (leucocitos totais e diferencial) especialmente quando nenhum microorganismo for isolado e/ou quando ha deterioração do quadro clinico apesar de tratamento adequado (deve haver redução de pelo menos 50%da contagem leucocitaria).

Profilaxia: indicada para pacientes com proteína total <1g/dl no liquido ascitico. Utiliza-se norfloxacin 400mg/dia VO ou sulfametoxazol+trimetoprim (800/160mg) VO/dia.