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GASTROSTOMIA & GASTROJEJUNOSTOMIA

 

A gastrostomia é a comunicação direta do estômago com o exterior, criada artificialmente pela cirurgia.

Há duas indicações principais: descompressão gástrica e alimentação. A primeira é principalmente pós-operatória, quando há risco de gastrectasia ou quando a aspiração nasogástrica é contra-indicada (idosos, agitados, pacientes com doença pulmonar restritiva etc). Sempre deverá ser feita fora da via de acesso da operação principal, colocada à sua esquerda, vertical ou transversal, fora da bainha do reto, a cerca de 3 cm da borda costal; a alimentação pode ser por prazo determinado, quando a gastrostomia faz parte do preparo para dilatação esofágica, seguido de sutura no esôfago, ou como tempo de operações complexas, como a esofagectomia, devido, por exemplo, a tumores; ou definitiva, quando não á propósito de restabelecer o trânsito normal. A manutenção definitiva da abertura é feita por eversão das bordas da parede do estômago, colocando as mucosas em contato. A gastrostomia definitiva é geralmente mais complicada, pois durará o resto da vida de pacientes, na maioria das vezes, desnutridos e não ideais para a técnica - pacientes em fase terminal etc. Nas temporárias, o tubo gástrico é feito por inversão das bordas, de modo que, após a retirada da sonda, ocorre o fechamento espontâneo.

A maioria das indicações da gastrostomia se superpõem às do uso de sonda nasogástrica; porém, a primeira oferece muitas vantagens quando a alimentação fica impedida de se processar normalmente por longos períodos.

Gastrostomias temporárias

A via de acesso principal da microlaparotomia é uma incisão supra-umbilical para-mediana esquerda, usualmente transretal.

·Modelo de Fontan - a sonda fica perpendicular à parede do estômago.

·faz-se um corte na parede anterior do estômago, em seu terço inferior;

·ao redor da incisão, faz-se uma sutura em bolsa de diâmetro pequeno, suficiente para se prender a sonda;

·ntroduz-se a sonda e uma ou duas novas suturas em bolsa são feitas concentricamente;

·inflar o balão retentor da sonda e fechar seqüencialmente as bolsas, da menor para a maior, criando uma inversão de bordas em torno da referida sonda;

·unir o estômago à parede abdominal por meio de quatro pontos diametralmente opostos em torno da sonda, justapondo peritônio parietal e visceral.

 Modelo de Witzel - a sonda fica paralela à parede do estômago.

·este método é um pouco mais difícil, mas o fechamento da fístula é mais rápido;

·introduz-se a sonda do mesmo modo descrito anteriormente, e faz-se uma sutura em bolsa ao seu redor;

·a sonda é então colocada deitada sobre a parede do estômago, e a parede gástrica é fechada com pontos separados por cima da mesma, numa espécie e "peritonização" da sonda.

GASTROJEJUNOSTOMIAS

Gastojejunostomia é a anastomose do jejuno ao estômago. É indicada para a ultrapassagem pilórica, quando há obstáculo ao esvaziamento gástrico (estenose pilórica benigna por úlcera, câncer irressecável do antro e canal pilórico) ou de tumores duodenais ou pancreáticos com obstrução da segunda porção. Pode ser indicada também na operação de drenagem gástrica, associada à vagotomia, quando não puder ser praticada a piloroplastia ou a gastroduodenostomia. Tal indicação é relativa aos casos de úlceras hemorrágicas do duodeno ou de rebeldia ao tratamento clínico, nas úlceras pépticas perfuradas etc.

Em relação às úlceras pépticas, diversos modos foram propostos para a cura cirúrgica da úlcera péptica, com o objetivo de se eliminar o principal substrato fisiológico da mesma: a hiper-secreção cloridopética (causada pela bactéria H. pilori). Alguns exemplos:

·gastrectomia parcial (antrectomia) com gastroduodenostomia término-terminal (Bilroth I) - anastomose gastroduodenal direta;

·gastrectomia parcial para úlcera marginal com enterectomia - jejuno-jejunostomia e gastrojejunostomia (Bilroth II) - para duodeno muito lesado;

·vagotomia total com piloroplastia ou gastrojejunostomia - devido ao espasmo pilórico, causado pela ressecção vagal;

·vagotomia não-troncular, mas sim seletiva, quando procura-se seccionar apenas aqueles ramos que vão ao corpo gástrico, preservando aqueles ramos que evitarão o espasmo de piloro.

Atualmente, porém, o tratamento das úlceras pépticas é eminentemente clínico, pois a erradicação da bactéria H. pilori, associada a drogas que reduzem a secreção ácida promovem a cura da maioria dos pacientes. Isso ainda aliado ao tratamento psicoterápico. Dessa forma, as cirurgias reservam-se à cura nos seguintes casos:

1.     perfuração - urgência cirúrgica;

2.     hemorragias, sem valor absoluto;

3.     penetração de órgãos vizinhos (pâncreas);

4.     estenose duodenal (orgânica);

5.     fracasso no tratamento clínico - rebeldia do paciente.

Critérios de classificação

1.     Quanto ao local da parede em que o estômago recebe o jejuno:

anterior

marginal (na grande curvatura) - rara;

posterior;

1.     Quanto à posição em relação ao intestino grosso:

pré-cólica ou anterior;

trans-mesocólica ou posterior;

1.     Quanto aos sentidos do peristaltismo do estômago e do jejuno após a anastomose:

isoperistáltica - no mesmo sentido - não é a melhor;

anisoperistáltica - em sentidos contrários.

Durante estas operações, é preciso ter cuidado para não se fazer a gastroileostomia inadvertida, condição que gera diarréia e má-absorção graves. A alça chamada "fixa" é aquela que deve ser utilizada, correspondendo à 1a alça jejunal. Ela é alcançada inoduzindo-se o indicador na parede abdominal posterior, margeando-se o lado esquerdo da coluna vertebral.

Gastrojejunostomia ideal:

·1a alça jejunal;

·anisoperistáltica;

·posterior - parede gástrica;

·transmesocólica.

Técnica cirúrgica

·abrir o mesocólon transverso - trazer por essa abertura o estômago, em sentido anterior, e localizar a 1a alça jejunal;

·fazer a união sero-serosa (seromuscular) posterior entre os órgãos, por meio de sutura contínua com categute fino, antes de abrir o estômago e o jejuno;

·abrir paralelamente estômago e duodeno, ao lado da sutura seromuscular;

·fazer uma sutura total iniciando pela parede posterior e invertendo as bordas da anastomose. Fechar a parede anterior com pontos de Connel-Mayo, e a seromuscular (posterior) com pontos de Toupet;

·Unir finalmente a parede do estômago ao mesocólon transverso, para evitar pinçamento do jejuno com a retração do estômago através do orifício omental.