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CÁLCULOS BILIARES

        É a presença de cálculos na vesícula biliar (colelitíase) ou nos ductos biliares (coledocolitíase). A maioria dos distúrbios clínicos do trato biliar extra-hepático está relacionada com os problemas de formação de cálculos mais freqüentes em mulheres e em alguns grupos étnicos (índios norte-americanos) e Ý com a idade. 20% dos indivíduos Ý de 65 anos apresentam cálculos biliares. Outros fatores que Ý a possibilidade de cálculos biliares incluem: obesidade, dieta ocidental, Hx familiar de cálculos biliares.

 Fisiopatologia

        O colesterol, o principal componente na maioria dos cálculos biliares, é muito pouco solúvel em água, e o colesterol biliar é solubilizado em micelas de sais biliares e vesículas de fosfolipídios. Pela incorporação nestas formas, a capacidade de transporte do colesterol na bile fica muito Ý . O colesterol é solúvel no interior destas micelas esferóides.

        A supersaturação do colesterol em solução biliar é uma condição necessária a formação de cálculos biliares, mas não a única causa de formação de cálculos, uma vez que a supersaturação é freqüente na bile de indivíduos em jejum sem cálculos biliares. O outro fator crítico na determinação da formação de cálculos biliares é a regulação do processo inicial a formação de cristais de colesterol. Na bile da vesícula biliar litogênica, existe uma supersaturação de colesterol e nucleação relativamente rápida de cristais de colesterol. Normalmente, pode haver uma interação dinâmica entre as forças a favor e contra a nucleação.

        Normalmente os cálculos biliares formam-se dentro da vesícula biliar, mas podem se formar cálculos atrás de estenoses dos ductos, em decorrência de estase, ou nos ductos biliares após colecistectomia.

 Sintomas e sinais

        Conseqüências clínicas possíveis da formação de cálculos biliares são extremamente variáveis. A maioria dos pacientes permanece assintomática durante longo período, freqüentemente por toda vida. Os cálculos podem atravessar o ducto cístico com ou sem sintomas de obstrução. A obstrução temporária do ducto cístico resulta numa dor do tipo cólica, enquanto a obstrução persistente geralmente produz inflamação e colescistite aguda.

        A maior parte dos eventos obstrutivos são transitórios, provocando cólica biliar durando até várias horas. A localização da dor varia, mas com mais freqüência, ocorre no epigástrio ou QSD, irradiando-se para a região inferior da escápula direita. Diferente do que ocorre com cólicas de outras origens, a dor típica é constante, Ý progressivamente até atingir um platô e ß gradualmente. As náuseas e vômitos estão associados. A febre e os calafrios estão ausentes na cólica biliar não complicada. Pode haver hipersensibilidade dolorosa no QSD.

        Os cálculos que passam da vesícula biliar para o ducto biliar comum podem permanecer por lá indefinidamente ou podem passar para o duodeno com ou sem sintomas. Os cálculos silenciosos do ducto comum freqüentemente não são detectados até que obstruam os ductos biliares pancreáticos produzindo doença grave, dor, icterícia, pancreatite ou infecção (colangite). Finalmente, os cálculos grandes provocam a erosão da parede e da vesícula biliar, podendo até obstruir o intestino delgado (íleo por cálculo biliar). A colescistite aguda e as complicações mais raras de colangite ou pancreatite raramente ocorrem como 1º manifestação de doença calculosa da vesícula biliar. Geralmente elas são precedidas por episódios recorrentes de cólica. As complicações Ý quando o paciente torna-se agudamente doente, apresenta doenças graves ou está sujeito a outros procedimentos, como exploração do ducto biliar. Estes fatores de risco requerem a avaliação cuidadosa dos pacientes, em relação à gravidade da doença que está sendo considerada para tratamento.

        Os sintomas de dispepsia e intolerância a alimentos gordurosos, freqüentemente são atribuídos com imprecisão à doença da vesícula biliar. A eructação, empachamento, sensação de plenitude e náusea estão associados de maneira similar nos cálculos de vesícula biliar, úlcera péptica ou distúrbios funcionais. Estes podem desaparecer após a colecistectomia, mas não devem constituir a única indicação para a cirurgia. É mais provável que a intolerância pós-prandial a alimentos gordurosos seja devido a cálculos da vesícula biliar, se os sintomas incluírem dor no QSD; no entanto, a prevalência de desconforto pós-prandial funcional é tão elevada na população que os sintomas isoladamente são insuficientes para Dx doença de vesícula biliar sem sinais clínicos de suporte e estudos Dx.

 Diagnóstico

        Poucos cálculos escapam da detecção. A US é o método Dx de escolha para a avaliação de possíveis cálculos de vesícula biliar. A sensibilidade é de 98%: a especificidade é satisfatória, em geral, de 90%.

 Tratamento

        Cálculos de vesícula biliar assintomáticos - Como freqüentemente eles são descobertos durante a evolução de outros problemas, surge a questão de conduta, para indicar ou não a remoção eletiva dos cálculos de vesícula bilial. Nenhuma opção satisfaz todos os casos. Embora a Hx natural seja imprevisível, existe uma chance cumulativa (1-2% ao ano) de surgimento de sintomas. A maioria dos pacientes com cálculos de vesícula biliar clinicamente assintomáticos decide que o desconforto, a despesa e o risco de uma cirurgia puramente eletiva, não vale ganho potencial de remoção de um órgão que pode nunca causar doença clínica, embora complicações potenciais representem uma doença séria. Entretanto, se surgirem sintomas, o tratamento ativo está claramente indicado.

        Cálculos de vesícula biliar sintomáticos - A cólica biliar recorre a intervalos muito irregulares, dias a meses, em que o paciente apresenta dor. Freqüentemente a gravidade e a freqüência dos sintomas não são progressivos, mas eles também não cessam completamente. Com o desenvolvimento dos sintomas, Ý o risco de complicações para o paciente. As dietas e as drogas não são substitutos úteis para a colecistectomia, que está indicada na maioria dos casos. Se a colecistectomia for realizada por uma doença produzida nitidamente na vesícula biliar pode-se esperar que os sintomas cessem. Os sintomas inespecíficos de dispepsia pós-prandial também regridem em pacientes que apresentaram cólica. A cólica recorrente até anos mais tarde, deve ser avaliada em relação à presença de possíveis cálculos do ducto comum.

        A colecistectomia não resulta em problemas nutricionais e não são necessárias limitações de dieta pós-operatória. Quando a vesícula biliar é removida eficazmente, sem complicações, o procedimento é seguro e a mortalidade varia de 0,1-0,5%.

        Terapia específica - Os cálculos de vesícula biliar podem, às vezes, ser dissolvidos in vivo pela administração de ácidos biliares VO, durante muitos meses. As escolhas incluem ácido ursodesoxicólico ou ácido quenodesoxicólico. Ambos agem ß a secreção biliar de colesterol. A saturação de colesterol da bile fica ß , e os cálculos contendo colesterol podem dissolver lenta e completamente em 30-40% dos pacientes. Os melhores resultados ocorrem em cálculos pequenos, flutuantes e radiotransparentes. A recorrência dos cálculos após a interrupção da droga é freqüente.

        Novos métodos para remoção de cálculos sintomáticos incluem dissolução de cálculos com metil ter-butil éter (MTBE) e fragmentação do cálculo com onda de choque extra-corpóreo de litotripsina.

 Colecistite Crônica

        É um termo de patologia para a vesícula biliar fibrótica, contraída e de paredes espessadas; clinicamente é usado para descrever a doença crônica da vesícula biliar caracterizada por sintomas que incluem a cólica recorrente. A mucosa pode estar ulcerada e cicatrizada e o lume pode conter cálculos ou "lodo" obstruindo o ducto cístico. É tentador atribuir estes achados de agressão e reparação a episódios anteriores de colecistite aguda, mas a Hx clínica pode não incluir registros deste tipo. Há poucas correlações entre as manifestações clínicas e patológicas.

 COLECISTITE AGUDA

        É uma inflamação aguda na parede da vesícula biliar, geralmente como uma resposta à obstrução do ducto cístico por um cálculo. Embora esta seja a conseqüência mais comum da colelitíase, os eventos fisiopatológicos não são completamente compreendidos. A secreção de líquidos pela mucosa da vesícula biliar, contra um ducto cístico obstruído, pode ocorrer regularmente. Os constituintes da bile, incluindo sais biliares, fosfolipídios e mesmo colesterol, podem estar alterados, provocando a inflamação da mucosa. A oclusão arterial e a isquemia são alterações tardias. A colecistite aguda não é devido à infecção bacteriana. A colecistite aguda é acompanhada por cálculos biliares em ao menos 95% dos casos.

        Quando a colecistite aguda ocorre na ausência de cálculos (colecistite aguda acalculosa), é uma doença grave que tende a ocorrer em adultos e crianças já doentes, após traumas, cirurgias, queimaduras, sepse ou condições críticas. O uso prolongado de NPT, predispõe à estase biliar e a colecistite aguda acalculosa. Em geral, sintomas anteriores sugestivos de doença da vesícula biliar estão ausentes. Os sintomas são típicos de colecistite, embora a evolução clínica seja fulminante, com gangrena ou perfuração. Está indicada a cirurgia urgência.

 Sintomas e sinais

        A colecistite aguda inicia-se com uma dor aguda, tipo cólica, que ocorre em 75% dos pacientes. A dor torna-se intensa, localizando-se no QSD e se irradia para a região inferior da escápula direita. Náuseas e vômitos são comuns. Em algumas horas, os achados do exame físico incluem defesa involuntária dos músculos abdominais direitos, sem sensibilidade de rebote inicialmente. A vesícula biliar torna-se palpável em 50% dos casos. Imobilidade dolorosa da respiração durante a inspiração profunda e o sinal de Murphy (palpação no QSD), freqüentemente estão presentes. A febre inicialmente é ß e ocorre leucocitose as custas de neutrófilos.

        Um episódio típico de colecistite aguda melhora em 2-3 dias e resolve-se em 1 semana. Uma evolução diferente desta sugere complicações sérias. Febre Ý , leucocitose e rigidez abdominal, associadas aos achados de sensibilidade rebote ou íleo, sugerem empiema, gangrena ou perfuração, o que requer intervenção cirúrgica em caráter de urgência. Quando se suspeita de colecistite aguda, a icterícia ou a colestase sugerem obstrução parcial do ducto comum, por cálculos ou inflamação contígua. O Ý da amilase sugere pancreatite por cálculo biliar, embora não seja Dx.

 Diagnóstico

        A suspeita de colecistite aguda é confirmada com maior precisão por mapeamento hepatobiliar e US. Usando-se o mapeamento por radioisótopos, o fígado, ductos biliares extra-hepáticos, vesícula biliar e duodeno são visualizados em seqüência. A não visualização normal do fígado e ductos biliares indica sempre obstrução do ducto cístico; este achado apóia o Dx clínico de colecistite aguda com sensibilidade de 95%. A US é útil para confirmar a presença de colelitíase e a demonstração do espessamento da parede da vesícula biliar é útil, quando presente.

        O Dx clínico de colecistite aguda pode ser difícil quando os achados são atípicos, e devem ser levadas em consideração no Dx diferencial a colangite, pancreatite, apendicite, úlcera péptica ou pleurisia. Cada um destes quadros apresenta manifestações clínicas distintivas; a US e o mapeamento hepatobiliar fornecem evidências importantes de colecistite aguda.

 Tratamento

        O tratamento inclui a reidratação EV. Não são administrados alimentos VO, e institui-se SNG. Os ATBs podem ser indicados mais tarde durante a evolução de uma doença complicada.

        A colecistectomia leva à cura da colecistite aguda e da cólica biliar em quase todos os pacientes. Quando o Dx é evidente, a cirurgia pode ser programada como um procedimento precoce mais eletivo durante o 1º ou 2º dia da doença. Quando é provável que o tratamento de doenças de outros sistemas (cardiorrespiratório) ß o risco cirúrgico, a colecistectomia pode ser adiantada e o tratamento clínico mantido. Se a doença clínica aguda ß , pode-se planejar a colecistectomia tardia ou subseqüente, pelo menos 6 semanas mais tarde. Sempre que se suspeitar de complicações como empiema, gangrena ou perfuração, está indicada a cirurgia de urgência por causa da dor abdominal, leucocitose e febre crescentes.

        Dor pós-colecistectomia - Após a colecistectomia, uma pequena porcentagem de pacientes apresenta dor recorrente, tipo cólica biliar. A estenose papilar, que pode ocorrer antes ou depois da colecistectomia, tem sido definida como um distúrbio funcional ou estrutural do segmento Vateriano, envolvendo os ductos terminais e esfíncteres, provocando dor por impedância ao fluxo das secreções biliares e/ou pancreáticas. Raramente, há fibrose papilar demonstrável da área do esfíncter, talvez em decorrência de inflamações anteriores ou traumas cirúrgicos. No restante dos pacientes com disfunção esfinctérica, nenhuma alteração estrutural é encontrada, embora o paciente apresente disfunção e sintomas evidentes periodicamente. Ambos os grupos de pacientes, apresentam dor periódica, tipo cólica, e achados associados variáveis de Ý transitório da bilirrubina ou enzimas hepáticas, sugerindo colestase ou Ý amilase. A árvore biliar, e menos freqüentemente o ducto pancreático, podem estar dilatados à colangiografia e pancreatografia, com um retardo na drenagem.

        A CPER é o exames mais úteis do ponto de vista do Dx. Pequenos cálculos residuais são descobertos em alguns pacientes. O tratamento por esfincteromia endoscópica é curativo em muitos casos com achados objetivos, mas não no grupo que apresenta apenas dor. A dor episódica devido a distúrbios papilares pode ter sido responsável pelos sintomas que levaram à colecistectomia e ser a causa da dor contínua após a cirurgia.

 Coledocolitíase

        Os cálculos nos ductos biliares, embora presentes menos freqüentemente que na vesícula biliar, são a causa mais comum de icterícia obstrutiva extrahepática, levando potencialmente à infecção grave ou mortal (colangite), pancreatite, ou hepatopatia crônica. A árvore biliar obstruída torna-se colonizada muito rapidamente, em geral, por Gram-negativos. A colangite resultante torna-se uma fonte importante de bacteremia e infecção sistêmica. Geralmente está indicada a descompressão cirúrgica ou endoscópica precoce.

        Os cálculos dos ductos podem passar silenciosamente para o duodeno, podem permanecer silenciosos por longos períodos nos ductos, ou podem em algum momento, obstruir parcialmente o ducto terminal, produzindo dor transitória ou persistente icterícia e infecção. Os pacientes (em geral, idosos) cujos cálculos de vesícula biliar nunca causaram colecistite ou cólica podem apresentar obstrução ductal como doença inicial. Muitos cálculos de ducto comum são descobertos e removidos durante uma cirurgia por doença de vesícula biliar. Dos cálculos que passam despercebidos apesar da pesquisa cuidadosa durante a cirurgia, a maioria provocará obstrução clinicamente nos meses ou anos subseqüentes.

 

Diagnóstico

        As considerações Dx de coledocolitíase são essencialmente as da icterícia obstrutiva extra-hepática, quer ela seja produzida por cálculos, neoplasias ou estenoses benignas. A dor abdominal, icterícia, calafrios e febre (tríade de Charcot) são observados mais freqüentemente na obstrução por cálculos. O Dx pode ser suspeitado clinicamente com precisão, mas é necessário confirmá-lo antes de se decidir a conduta. Um padrão de testes hepáticos indicando obstrução (bilirrubina e fosfatase alcalina elevadas) geralmente acompanha os sintomas. Vários métodos fornecem informações Dx com detalhes e precisão variados, incluindo a CPER, CTPH, TC e US. A escolha depende da disponibilidade destes exames. A colangiografia direta por CPER ou CTPH apresenta uma incidência pequena, mas definida de sepse. A US e a TC detectam a dilatação ductal com evidência de obstrução. Entretanto, os cálculos obstruem ductos não dilatados com uma freqüência significante.

        A impressão clínica de obstrução extra-hepática é bastante precisa e baseia-se na Hx, exame físico e testes laboratoriais simples, podendo ser usada para ditar a avaliação posterior definitiva. Antes de se decidir sobre a conduta cirúrgica ou endoscópica, a árvore biliar e seu conteúdo deve ser visualizados por colangiografia direta. A US está indicada como o estudo inicial, quando o quadro clínico é menos claro. Os resultados da US podem sugerir necessidade de biópsia hepática para se avaliar a colestase intra-hepática e pode adiar outros testes mais invasivos pelo menos inicialmente.

 Tratamento

        Apesar de seu comportamento variado, os cálculos do ducto comum são uma fonte potencial de doenças mais graves e devem ser removidos, quando descobertos. Podem ser removidos cirúrgica ou endoscopicamente após ter sido iniciada a ATB e ter sido obtido o controle da sepse ou choque.

        A esfincterotomia endoscópica retrógada é uma aplicação terapêutica da CPER na qual os tecidos moles e as fibras do esfíncter da papila e do ducto intraduodenal são divididas com o eletrocautério, para permitir a liberação dos cálculos dos ductos para o duodeno. O esvaziamento bem-sucedido do ducto é esperado em 90% dos procedimentos. A mortalidade (0,3-1,0%) e a morbidade (3-7%) são inferiores às descritas na experiência cirúrgica. Um índice de complicações tardias de 2-6% inclui a reestenose e a reformação de cálculos nos ductos abertos.

        No caso dos pacientes mais idosos, com coledocolítiase e colecistectomia prévia, a esfincterotomia endoscópica é o procedimento de escolha. Quando estes pacientes apresentam colangite aguda ou pancreatite por cálculos biliares, a descompressão endoscópica resulta em melhora clínica dramática, como é observado com a descompressão cirúrgica. Os pacientes com obstrução de ductos por cálculos e vesículas biliares intactas, cada vez mais têm a probabilidade de terem a esfincteromia endoscópica como terapia de escolha para remover o cálculo. Se o paciente for ß 60 anos ou uma Hx prévia de colecistite, a colecistectomia eletiva é a terapia racional. Para a maioria dos pacientes idosos que nunca apresentaram doença aguda de vesícula biliar a cirurgia pode ser adiada. Sintomas subseqüentes ocorrerão em 5% ao ano.

        Cálculos retidos - Quando os cálculos permanecem nos ductos biliares após a cirurgia, apesar dos esforços máximos para encontrá-los, freqüentemente são descobertos quando a colangiografia é realizada pós-operatoriamente, através de uma sonda de drenagem externa em T. Raramente é necessária a reintervenção. Se o diâmetro da sonda em T for > 14mm, ela pode ser mantida por 4 a 6 semanas, enquanto o trato amadurece. Os cálculos pequenos podem passar espontaneamente, e os cálculos remanescentes podem ser extraídos mecanicamente com segurança nesta ocasião. A esfinceterotomia endoscópica é reservada para insucessos de remoção mecânica, para cálculos grandes ou para pacientes que estão com sondas em T de diâmetro menor.

 Neoplasias dos Ductos Biliares

        50% dos pacientes com obstrução biliar extra-hepática apresentam alguma causa não calculosa, das quais a neoplasia é a mais freqüente. A maioria delas origina-se na cabeça do pâncreas, através da qual o ducto comum distal se localiza normalmente. Os tumores menos comuns podem originar-se na ampola, ducto biliar, vesícula biliar ou fígado. Colangiocarcinomas desenvolvem-se com freqüência aumentada em pacientes com colangite esclerosante e cistos coledococianos. Menos comumente ainda, os ductos podem ser obstruídos por tumores metastáticos ou nódulos de linfoma. Os tumores benignos, em geral papilomas ou adenomas vilosos, também ocorrem nos ductos biliares e podem causar obstrução.

 Sintomas, sinais e diagnóstico

        Os sintomas de obstrução são progressivos: icterícia, desconforto abdominal variável, anorexia, ß de peso, prurido e uma massa palpável. A febre e calafrios não são comuns. O Dx de obstrução ductal maligna é feito pelos achados a partir de US, TC ou colangiografia direta. A citologia específica pode ser obtida com segurança em 85% dos tumores pancreáticos por aspiração transabdominal. A biópsia hepática por agulha estabelece a presença de metástases.

 Tratamento

        Os achados e as circunstâncias individuais ditarão a melhor abordagem terapêutica. A exploração cirúrgica é o meio mais direto de determinar a possibilidade de ressecção, histologia específica e de fornecer um "bypass" interno adequado para o fluxo biliar. A maioria das neoplasias malignas são adenocarcinomas e geralmente são passíveis de ressecção com o objetivo de cura, com a exceção ocasional do carcinoma do ducto biliar ou ampular primário. Eles também não são responsíveis de maneira significante à Rxt. Recentemente, os esquemas QMT oferecem uma esperança de um tratamento paliativo.

        As alternativas para o tratamento cirúrgico incluem a colocação de uma prótese flexível por endoscopia através das estenoses dos ductos, com o objetivo de se fornecer uma drenagem interna da bile. Resultados semelhantes são obtidos pela colocação de uma prótese relativamente grande através das estenoses ou por drenagem externa da bile através de uma abordagem transepática. Estes procedimentos de drenagem não cirúrgicos são reservados especificamente para o alívio sintomático de prurido, sepse ou dor. Muitos pacientes com obstrução por neoplasia maligna felizmente nunca apresentaram estes problemas.